|
EK-1/D
TOMOGRAFİ, MR, VB. İLERİ TETKİK İŞLEMLERİ SEVK FORMU
.............................. HASTANESİ BAŞHEKİMLİĞİ/ MESUL MÜDÜRLÜĞÜNE
SAYI: ..... / .... / 20..
İLGİLİ MAKAMA
Hastanemiz ................................... Polikliniğine .............................. tarihinde ............................... protokol numarası ile başvuran ............................. numaralı hasta ........................................................ için .......................................................................................... tanısı ile .................................................. tetkiki gerekmektedir.
HASTAYA DAHA ÖNCE HASTANEMİZDE YAPILAN TETKİK VE TAHLİLLER
1- ...............................................................................................
2- ...............................................................................................
3- ..............................................................................................
4- ...............................................................................................
TIBBİ GEREKÇE:...........................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
|
